Zuzahlungrechner für gesetzlich Versicherte - Zuzahlungsbefreiung bei der Krankenkasse

Was versteht man unter der Zuzahlungsbefreiung?

Eine Zuzahlungsbefreiung (Aussetzung der Zuzahlungen) in der gesetzlichen Krankenversicherung (z.B. AOK, DAK, Barmer) ist ab dem Erreichen der Belastungsgrenze möglich. Diese Grenze liegt bei 2 % des Bruttoeinkommens bzw. 1 % des Einkommens bei chronisch Kranken. Auf diese Werte gehen wir später noch detailliert ein. Ist diese finanzielle Grenze erreicht, können sich Versicherte auf Antrag von weiteren Zuzahlungen für den Rest des Jahres befreien lassen bzw. erhalten den zu viel geleisteten Betrag von der Krankenversicherung zurück.

Zuzahlungsbefreiung nach Überschreiten der Belastungsgrenze

Für jeden Versicherten gibt es eine individuelle Belastungsgrenze, bis zu deren Höhe er je Kalenderjahr Zuzahlungen leisten muss. Diese Belastungsgrenze beträgt grundsätzlich 2 Prozent der zu berücksichtigenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Dabei wird zunächst das gesamte Familieneinkommen zugrundegelegt und für jede Person des gemeinsamen Haushalts ein Freibetrag abgezogen. So erhält man die für die Belastungsgrenze relevanten Bruttoeinnahmen.

Familieneinkommen

Das Familieneinkommen setzt sich zusammen aus den gesamten Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten und seiner Familienangehörigen im gemeinsamen Haushalt. Hierzu zählen wiederkehrende Bezüge wie Arbeitsentgelt, Renten- und Versorgungsbezüge, Arbeitseinkommen sowie Einkünfte, die ein Unternehmer aus seinem Geschäftsbetrieb zur Bestreitung des Lebensunterhalts für sich und seine Familie erzielt oder entnimmt. Dazu kommen noch Einnahmen aus Kapitalvermögen, Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung, sowie Hilfen zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz. Genauso wie bei den Krankenversicherungsbeiträgen werden also auch für die Ermittlung der Belastungsgrenze die Bruttoeinkünfte als Berechnungs­grundlage herangezogen.

Anzugeben sind die geschätztzen Einkünfte für das aktuelle Kalenderjahr, denn gemäß der "Verfahrensgrundsätze zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen" heißt es unter 3.2 (3): "Die Feststellung der Belastungsgrenze erfolgt auf der Basis der zum Zeitpunkt der Prüfung bestehenden aktuellen Verhältnisse durch eine Schätzung der kalenderjährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt unter Einbeziehung der voraussichtlich im weiteren Verlauf des Kalenderjahres zu erwartenden Einnahmen (z. B. Urlaubs- und Weihnachtsgeld) und Einkommens­steigerungen. Bei stark schwankenden Einkünften kann eine vergleichende Berücksichtigung der Gesamtbruttoeinnahmen des Vorjahres erfolgen."

Freibeträge

Vom Familieneinkommen können je Person im gemeinsamen Haushalt bestimmte Freibeträge abgezogen werden, um schließlich die für die Berechnung der Belastungsgrenze zu berücksichtigenden Bruttoeinnamhmen zu erhalten. Der Freibetrag für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten (meist der Ehegatte bzw. eingetragene Lebenspartner) beträgt 15 Prozent der jährlichen Bezugsgröße^*). Dies sind 2022 5.922 Euro. Der Freibetrag je Kind beträgt derzeit (Stand 2022) 8.388 Euro. Kinder von getrennt lebenden oder geschiedenen Ehepartnern werden dabei bei dem Elternteil berücksichtigt, bei dem sie wohnen, unabhängig davon, bei wem die Familienversicherung durchgeführt wird. Selbst versicherte Kinder werden bis zur Volljährigkeit berücksichtigt. Der zumutbare Zuzahlungsanteil ist somit abhängig vom Einkommen und der Familiengröße.

^*Durchschnittsentgelt der gesetzlichen Rentenversicherung im vorvergangenen Kalenderjahr. (In der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung gilt dabei die Bezugsgröße West bundes­einheitlich.)

Der Befreiungsbescheid

Der Versicherte und seine Familie können die im laufenden Kalenderjahr entstehenden Zuzahlungen erfassen. Bei Erreichen der Belastungsgrenze können Sie bei Ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen stellen. Die Krankenkasse stellt nach Prüfung einen Befreiungsbescheid für den Rest des Jahres aus. Ebenso kann auch ein Antrag auf Erstattung von zu viel gezahlten Zuzahlungen aus dem abgelaufenen Jahr eingereicht werden. So können die über den zumutbaren Zuzahlungsanteil hinausgehenden Zahlungen auch nachträglich zurückgefordert werden.

Beispiel für die Berechnung der Zuzahlung 2022

Herr und Frau Schmitz haben zwei Kinder und zusammen ein jährliches Arbeitseinkommen von brutto 48.000 Euro Außerdem erzielen sie aus ihrem Ersparten jährlich Zinsen in Höhe von brutto 2.000 Euro Das Familieneinkommen von Familie Schmitz beträgt also 50.000 Euro. Für die Berechnung der jährlich maximal zumutbaren Zuzahlungen, also der Belastungsgrenze kann das Familieneinkommen um die Freibeträge verringert werden: für den Ehepartner um 15 Prozent des jährlichen Bezugswertes 2022, also 5.922 Euro und je Kind um 8.388 Euro (2022). Somit sind 50.000€ − 22.698€ = 27.302€ das zu berücksichtigende Familieneinkommen. Die Belastungsgrenze beträgt von diesem zu berücksichtigenden Familieneinkommen 2 Prozent, also 546,04 Euro. Familie Schmitz lässt sich in der Apotheke, und beim Arzt jede Zuzahlung quittieren und sammelt alle Belege. Nach Überschreiten der berechneten Zuzahlungsgrenze in Höhe von 546,04 Euro lässt sie sich von ihrer Krankenkasse einen Befreiungsbescheid ausstellen. Für den Rest des Jahres müssen die Familienmitglieder damit keine weiteren Zuzahlungen leisten.

Zuzahlungsbefreiung bei chronisch kranken Menschen

Eine geringere Belastungsgrenze von nur 1 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt gilt für Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind. Dabei macht es für die Berechnung der Zuzahlung keinen Unterschied, ob eine oder mehrere Versicherte chronisch krank sind.

Kriterien einer chronischen Erkrankung

Nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und damit gemäß Gesetz gilt eine Krankheit als schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• Es liegt eine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 3 oder höher vor.
• Es liegt ein Grad der Behinderung nach Schwerbehindertenrecht bzw. Versorgungsrecht von mindestens 60 Prozent vor oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit nach Unfallversicherungsrecht von mindestens 60 Prozent.
• Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Die Krankenkasse trifft die Entscheidung, ob der Versicherte gemäß dieser Richtlinien schwerwiegend chronisch krank ist. Sobald wiederum die Belastungsgrenze erreicht ist, kann sich die Familie für den Rest des Jahres von weiteren Zuzahlungen durch die Krankenkasse befreien lassen. Die Befreiung gilt für die gesamte im gemeinsamen Haushalt lebende Familie.

Beispiel-Berechnung Zuzahlungsbefreiung bei chronisch Kranken

Zuzahlungsbefreiung für Sozialhilfe­empfänger

Für Versicherte, die

• ALG II (Hartz IV) erhalten oder
• Hilfe zum Lebensunterhalt erhalten oder
• Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung erhalten oder
• Personen, bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden oder
• Sozialhilfeempfänger, bei denen die Gesundheitsversorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung übernommen wird oder
• Empfänger von laufenden Leistungen nach § 2 des Asylbewerber­leistungs­gesetzes

ist eine günstigere Regelung getroffen worden. Für die Ermittlung der Belastungsgrenze wird als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt lediglich der Regelsatz^*) des Haushaltsvorstandes nach der Regelsatzverordnung berücksichtigt. 2022 beträgt der Regelsatz 449 Euro monatlich bzw. 5.388 Euro je Kalenderjahr.

^*Jährlich festgelegter Satz für den Lebensunterhalt, der zur Gewährleistung des Existenzminimums in Deutschland notwendig ist.

Dementsprechend müssen die Leistungsempfänger folgende Zuzahlungen im Kalenderjahr 2022 leisten:

• Bei 1 Prozent Zuzahlung (Chroniker) 53,88 Euro
• Bei 2 Prozent Zuzahlung ("Normalfall") 107,76 Euro

Besonderheiten bei der Zuzahlung

Wie eingangs erwähnt, wird grundsätzlich eine Zuzahlung in Höhe von 10 Prozent, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro erhoben, wobei nie mehr als die Kosten des jeweiligen Mittels zu leisten sind. Im Folgenden werden davon abweichende Zuzahlungsregelungen aufgeführt.

Zuzahlung bei stationärer Behandlung

Bei stationärer Behandlung beträgt die Zuzahlung 10 Euro je Kalendertag. Stationäre Leistungen erfolgen einerseits als Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen, andererseits als Krankenhausbehandlung einschließlich der Anschluss­heilbehandlung. Bei letzterem ist die Zuzahlung auf 28 Tage je Kalenderjahr begrenzt.

Zuzahlung bei häuslicher Krankenpflege und Heilmitteln

Bei häuslicher Krankenpflege sowie bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten sowie zusätzlich 10 Euro je Verordnung. Die Verordnung von Heilmitteln kann dabei mehrere Anwendungen umfassen. Bei häuslicher Krankenpflege ist die Zuzahlung auf 28 Tage je Kalenderjahr begrenzt

Beispiel

Herr Schulz ist Rentner und hat jährliche Bruttoeinnahmen von 12.000 Euro. Er leidet an einer chronischen Krankheit.

• Anfang des Jahres 2022 wird er 30 Tage lang stationär behandelt. Hierfür zahlt er eine Zuzahlung in Höhe von 280 Euro (10 Euro je Tag begrenzt auf 28 Tage je Jahr).
• Im Anschluss an seinen Krankenhausaufenthalt werden Herrn Schulz für weitere 20 Tage häusliche Pflege verordnet. Die Zuzahlung für häusliche Krankenpflege beträgt maximal 28 Tage lang 10 Prozent der Kosten zuzüglich 10 Euro je Verordnung. Demnach wären für bei täglichen Pflegekosten von 50 Euro weitere Zuzahlungen von 110 Euro (10 Prozent von 20 mal 50 Euro zzgl. 10 Euro Verordnung) fällig.
• Herr Schulz hat aber bereits bei seiner Krankenhausentlassung einen Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen bei seiner Krankenkasse gestellt und einen Befeiungsbescheid für den Rest des Jahres erhalten. Denn die Krankenkasse hat festgestellt, dass Herr Schulz eine Belastungsgrenze von 120 Euro (als chronisch Kranker 1 Prozent seiner Bruttoeinnahmen) hat. Diese Belastungsgrenze wurde bereits durch die Zuzahlungen für den Krankenhausaufenthalt überschritten. Somit erhält er die zuviel gezahlten 160 Euro für die stationäre Behandlung zurück und muss keine Zuzahlungen mehr für die häusliche Krankenpflege im Anschluss leisten.

Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln

Für Versicherte, die auf diese notwendigen Hilfsmittel angewiesen sind, gibt es es eine finanzielle Entlastung gegenüber den übrigen Zuzahlungsregeln. Die Zuzahlung beträgt hier 10 Prozent, höchstens jedoch 10 Euro je Monat.

Zuzahlung bei Fahrtkosten

Fahrkosten werden nur übernommen, wenn sie aus medizinischer Sicht zwingend notwendig sind. Fahrten zur ambulanten Behandlung bedürfen einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse und werden nur in besonderen Ausnahmefällen von diesen übernommen. Diese sind in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen definiert. Es gilt auch bei Fahrtkosten die allgemeine Zuzahlungsregelung. Als Zuzahlung sind 10 Prozent der Kosten, mindestens aber 5 Euro und maximal 10 Euro und nicht mehr als die tatsächlichen Fahrkosten zu tragen. Zuzahlungen bei Fahrkosten sind dabei von allen Versicherten, also auch von nicht volljährigen Personen zu erbringen.